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■ eクリニックを　お知りになったきっかけ	必須　　選択された内容の詳細を下にご入力ください。　必須　(サイト名、新聞名、紹介の場合お名前など)
■登録にあたって	【目的】　健康不安があるから　検診や人間ドックでひっかかったから　減量したいから　基礎疾患があるから　いろいろ学びたいから　薬をやめたいから　その他　（）　【したいこと】　情報収集　オンライン講座　オンライン質問　個別面談　 BBS　　セミナー　サプリ　その他（）
■ 通信欄	※この欄に医療相談を入力されても、対応できませんのでご了承ください。

書籍について

以下の書籍をお持ちですか？（教材となるものなのでお持ちでない場合はお送りします）

書籍	感染症にも負けない「防衛体力」のつくり方：いいえ (送付)　：はい

ここからは私たちスタッフ医師からの質問です。
私たちはみなさんの健康度（防衛体力）をより高めるお手伝いができればと考えています。
少し面倒ですが、下記の質問に答えていただけるとありがたいです。

Q1. 健康不安	【1-1】いま健康不安がありますか？まったくない　ある【1-2】具体的にどんな不安がありますか？（たとえば、認知症にならないかと不安･･･など）
Q2. 検診	【2-1】この1年以内に検診や人間ドックを受けましたか？いいえ　はい　【2-2】検診や人間ドックで何か異常を指摘されましたか？いいえ　はい　【2-3】異常を指摘された項目は？（たとえば、『空腹時血糖値』が130…など）
Q3. 治療中の病気	【3-1】いま治療中の病気がありますか？いいえ　はい　【3-2】どんな病気でどんな治療を受けていますか？　　　たとえば、高血圧症で降圧剤をのんでいる・・・など
Q4. 関心のあるテーマ	【4】特に関心のある（学びたい）テーマはなんですか？（いくつでもOK）睡眠　　ストレス　栄養　食事　サプリ　腸内環境　動脈硬化薬　運動　筋トレ　ミトコンドリア　漢方　中医　ヨガ　気功検診・人間ドック　　ダイエット　アンチエイジング　美容　毛髪再生医療　 iPS細胞　体内時計その他　（）
Q5. 関心のある病気	【5】特に関心がある病気（学びたい疾患）がありますか？（いくつでもOK）睡眠　肥満症　高血圧症　糖尿病　脂質異常症　脂肪肝心臓病　不整脈　脳梗塞　クモ膜下出血　脳出血　歯周病逆流性食道炎　便秘症　過敏性腸症候群　肝炎　膵炎　胆石症気管支喘息　慢性閉そく性肺疾患　腎臓病　尿路結石アレルギー　アトピー　花粉症　感染症　肺炎　帯状疱疹新型コロナウイルス感染症　うつ　不安神経症　関節リウマチフレイル　認知症　パーキンソン病　がんその他　（）

上記のボタンを押した後、“不正なサーバーからのリクエストです”と表示された画面が出る場合には、このフォームから送信できない可能性があります。お手数ですが、e-クリニックへご連絡ください。